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兼论“家庭病床”模式亮点痛点与对策时间: 2019-03-21
本文经由过程介入性不美观观察、访谈与本钱-效益剖析、成本-后果剖析,将定性与定量剖析相结合,介绍“光亮医养结合‘家庭病床’模式”的亮点、痛点,对这种模式开展的后果、效益、好坏势进行研究和剖析。根据研究结果,结合我国国情提出对策建议,并为其他各地“医养结合”理念下养老模式的构建供给参考。
 
1.“家庭病床”模式的亮点
 
“家庭病床”干事是指对须要连续治疗,又须要依附医护人员上门干事的患者,在其家中设立病床,由指定医护人员按期查床、治疗、护理,并在特定病历上记载办事过程的一种社区卫生干事形式。
 
(1) “家庭病床”模式在资本-后果方面的集约性
 
经由过程成本-后果剖析方法,从诊疗成本、病院成本、当局投资资本三个方面进行测算。个中,家庭大夫开展上门干事与其在医疗机构内所供给干事的差别,仅限于是否“上门”这一流程,诊疗成本重要从人力成本和交通本钱两方面进行核算。在病院成本方面,“家庭病床”模式会增长医护人员的看诊的灵活性,是以,对于具体办公地点的请求则会降低。从2014年“家庭病床”模式开展初始,光明社康中间家庭大夫团队的办公面积保持在25 m2,跟着团队医护人员的增长,人均办公面积霸占数量从2014年的8.33 m2/人逐渐降低至2017年的5m2/人,为病院节俭了办公面积。在当局投资本钱的测算中,深圳市当局对于每张“家庭病床”的补贴金额为3000元,按照2017年当局补贴情况看,当光明社康中心“家庭病床”干事率覆盖97.9%时,当局补贴金额为1,893,000元,若干事覆盖率为100%,办事床位数为1164张,当局需补贴3,492,000元。参照深圳市宝安区养老院培植工程项目,占地面积7324.66m2,总修建面积67119.33m2。项目新建主楼一幢,地上23层,地下3层,各层设重要功能用房,共设置床位1000张,个中特护型(介护白叟)390张,半护理型(介助白叟)395张,自助型(自理白叟)215张,其概算总投资5.23亿。
 
浙江省公建平易近养分老机构实际床位装备和投资金额看,杭州滨江绿康阳光家园共有床位2000张,投资金额为5亿。将“家庭病床”模式与筹建养老机构两种养老模式的比较不难看出,筹建养老机构的投资金额请求明显赶过“家庭病床”模式。
 
(2) “家庭病床”模式在资本-效益方面的优质性
 
应用本钱-效益剖析方法进行评估。结果显示,从2015年至2017年“家庭病床”模式的总体成本增长幅度在赓续降低,而总体收入增长幅度在赓续上升,个中诊疗费用收入增长幅度尤为明显。诊疗费用收入的突增的原因可归纳两方面,一方面在于诊疗费用由起初的17元/次晋升至77元/次,另一方面该模式开展发生了较好群众效应,辖区居平易近的介入率赓续增长,从2014年的95.5%增至2017年的97.9%。在患者受益方面,门诊费用比较剖析结果显示,“家庭病床”模式下患者的诊疗时光(10分钟)较传统就医模式的诊疗时光(三级病院门诊150分钟)有了缩减明显。此外,“家庭病床”模式下,老年人的住院率获得明显控制,随同该模式干事覆盖规模的赓续扩展,光亮社区健康干事中心辖区老年人口的住院率也在赓续降低,从2015年的28%降低至2017年的14%,住院率降低趋势明显。
 
(3) 综述“家庭病床”模式的可实行性
 
世界卫生组织2015年提议的健康老龄化计谋旨在实行和加强支撑老年人自立性(autonomy)的办法,包含调解卫生干事和社会干事体系,使老年人可以留在家里和社区。2018年10月23-25日在加拿大年夜魁北克城举办“居家老龄化(Ageing at home)的国际技巧会议”,此次国际技巧谈论会有90 多位代表加入,来自世界卫生组织(WHO)和泛美卫生组织(PAHO)以及15个国度(美国、加拿大年夜、中国、英国、澳大利亚、西班牙、韩国、芬兰、尼日利亚、苏丹等),从事老年健康政策研究的代表,经由过程法语和英语同声翻译交换。会议的主旨是增进对话、思考和谈论老龄化的成长、存在问题、挑衅和可能解决的计划。经由过程评论辩论使大会的科学委员会在四个行动领域达成共鸣,获得工作的进一步支撑:1)对政策的行动(Taking action on policies to promote healthy aging in place);2)对情况的影响(Taking action on the environment);3)对人的影响(Taking action with the person);4)老年人及其行动(The person and their actions)。放在第一位的是就增进健康老龄化的政策采取行动,提倡调解卫生干事和社会办事体系,适应老年人的须要,使老年人可以留在家里和社区养老,而不是去护理院和病院养老,WHO也经由过程学术等渠道收集环球优胜的健康老龄化材料。
 
北京大学“医养结合”模式(“家庭病床”、护理院)卫生经济学测算评估课题组,经由过程成本-后果剖析和本钱-效益剖析,结合介入性不美观察和实地访谈结果,居家养老“家庭病床”模式开展的优势可以从办事对象,即患者、医疗人员、当局三方面进行逐层剖析。患者在“家庭病床”模式中的受益重要包含:诊疗方便程度晋升、医疗费用降低、生活质量和精力状况改变、疾病突发应对以及预后后果改良等方面。在诊疗方便程度方面。“家庭病床”模式使得患者求医就诊的花销明显降低,对已经“建床”的患者,家庭大夫每周固准时光上门诊疗,与患者日常临时需求相结合,采取日常固定诊疗和按需灵活诊疗相结合的模式。该种模式让患者在家中就能享受到与社区医疗机构一致的诊疗待遇。在医疗费用降低方面。“家庭病床”模式采取的根据医保住院报销的形式,患者在选择“家庭病床”模式就诊时,其医疗费用的花销皆按住院费用报销,极大地缓解了患者经济包袱。同时,该种模式使得家庭大夫可以或许基于老年患者的日常生活行动习惯和饮食习惯,就老年患者的患病情况,提出个性化康复策略和保健计划。在生活质量和精力状况方面,“家庭病床”模式更多表如今家庭大夫对于老年患者的人文关怀和心理安慰上。在疾病突发应对以及预后后果方面,家庭大夫按期上门诊疗,可以或许对老年患者病情的轻重缓急进行明白断定,可以或许在老年人病发的第一时光采取有用办法,并将老年人送往病院及时就诊。此外,老年人术后出院康复时,家庭大夫可以或许随时跟踪老年患者的疾病预后情况,指导患者家庭和保姆进行合理的康复操作,以改良老年人的术后康复后果。对老年人的“居家养老”应成为工作的重点,也是相符中国“9073”的老年卫生干事的原则,可以大大勤俭卫生资本。成长“医养结合”模式(“家庭病床”、护理院) “居家照护”“双向转诊”是整合医疗卫生干事的重要组成部分。《光亮医养联百口庭病床模式讲究》为世界健康老龄化研究形成政策(Aging at home: Research to inform policies)补苴缺漏[1],供给了实践范本。
 
(4) “家庭病床”模式对医务人员的请求
 
“家庭大夫”模式对于家庭大夫来说,重要的受益表如今,基层医疗机构的疾病治疗规模有限,多为简单病种,对于家庭大夫的诊疗才能以及专业技巧才能的晋升较为有限。而“家庭大夫”模式的开展,使得家庭大夫摆脱原来被动的诊疗方法,采取主动方法,有更多的机会接触和懂得不合的疾病,从而可以或许晋升家庭大夫的营业才能。另一方面,家庭大夫在按期与患者沟通交换后,增长医患亲近度,医患之间的关系更为融洽,还可以或许在看病就诊过程中晋升自身专业才能,同时在与患者的深刻交换后晋升人文关怀才能。
 
(5) “家庭病床”模式对老年人的方便性
 
“家庭病床”模式的开展,对于当局来说,其受益重要表如今医疗卫生资本应用效力和老龄化发生的医疗包袱。从医疗卫生资本应用效力看,“家庭病床”模式使得老年患者可以或许在家中就享受同样的医疗就诊待遇,并且经由过程家庭大夫的日常按期诊疗和干预指导,改良老年人的健康状况。从老龄化发生的医疗包袱看,经由过程“家庭病床”模式,患者可以或许在家庭大夫指导下改变不良生活行动习惯,对患病老年人起到改良健康状况、控制病情的后果,对于未患病老年人来说,可以或许到达“防治未病”的后果,降低慢性疾病的患病风险。白叟看病不出门、取药不列队,医药送上门,治疗在家中,心境更高兴。
 
2.“家庭病床”模式的痛点
 
今朝,“家庭病床”模式的进一步推动,仍存在诸多问题亟待解决,须要进一步完美:
 
(1)人力资本的缺乏和不敷
 
“家庭病床”模式比拟传统的坐诊模式,请求医护人员走出机构,上门办事,这就涉及到两方面问题。一方面,对于医护人员的诊疗水平和经验具有必定的请求,因为比拟基层医疗机构的坐诊大夫,上门诊疗的医护人员可能会随时面对难以处置的突发情况,是以,上门诊疗的医护人员要具有必定的专业断定才能和疾病处置的经验。另一方面,上门诊疗比拟传统的坐诊模式,医护人员不仅与疾病打交道,还须要与患者及其家眷打交道,具有较好的沟通才能医护人员才能够实行病情观察和行动干预干与,不然该种模式的后果难以实现。
 
因为“家庭病床”模式对于医护人员的请求较传统坐诊模式的请求高,且工作量较大,薪酬待遇不高,是以,人力资本缺乏问题比拟凸起。这不仅涉及到大夫是否愿意到基层医疗机构工作,也涉及到医疗机构须要进行筛选符合前提的人员。
 
(2)诊疗过程中存在的风险
 
“家庭病床”模式主假如家庭大夫按期上门对患者供给诊疗干事,在供给干事过程中,不消除患者有“购买干事”的消操心理,即患者盼望在本身支付诊疗费的同时,可以或许享有更为优质且更为长久的诊疗办事。但家庭大夫医疗技巧程度未到达患者等待时,患者及其家属可能会发生排斥心理。还须要推敲上门诊疗过程中潜在的“道德风险”,即患者接收上门诊疗办事时,处于一个闭塞的诊疗情况中,因为医患双方信息不对称,患者处于被动地位,是以,要避免家庭大夫对患者诊疗的“寻租行动”。
 
上门诊疗重要在患者家中,是以,一些诊疗项目存在必定局限性,如对情况干净度、温度、湿度等方面,具有必定请求,须要谨慎处置;在家庭大夫指导患者家属协助操作时,也须要包管传授医疗常识和内容的周全性、体系性和科学性,防治患者家眷协助操作过程中,缺乏干系医学常识而导致病情恶化或其他情况。
 
(3)当局医疗保障水平和才能
 
今朝,深圳光亮社康中心采取的“家庭病床”模式,其报销比例是根据住院报销比例进行,根本在85%以上。针对深圳经济较为蓬勃、覆盖患者数量较小的情况,该种模式可以或许让患者支付较低费用的同时享有较高的干事待遇。然则,须要推敲人口老龄化趋势下办事人口数量的增长,以及该种模式推广后,面对的干事人群更广的情况,现有医疗保障资金是否有才能包袱,第六项社会保险(长护险)的建立尤显重要。此外,还须要推敲到流感人口和随迁人口,医疗保障资金是否可以或许覆盖。建立全国同一“长护险”,小我帐户随人走是出力点。无论若何,该模式比大规模新建病院和养护院养老仍然是既卫生、又经济,亦相符中国老年人在全生命周期中能居家疗养时即在家中的须要与需求。
 
(4)医联体协作机制的构建优化
 
针对医联体协作机制的构建与优化,结合今朝“家庭病床”模式开展的问题与经验,本研究重要从信息共享以及药品共享两方面进行论述。
 
起首,信息共享方面,“家庭病床”患者病案信息体系和药品应用相干信息体系,仅在社康信息体系中获得构建,未能与上级病院信息体系对接。患者病案与用药信息的未共享,一方面晦气于患者在住院时期,让住院医师第一时光体系周全地控制患者的日常情况;另一方面患者住院后,家庭大夫对于患者的病情也会转为“空白期”,晦气于患者出院后,家庭大夫针对性地对患者进行康复和保健指导工作。因为医疗信息体系对接工作量较大年夜,且存在必定的技巧艰苦,信息供给对接不仅仅是存在于“家庭病床”模式中的重要问题,也是我国医疗机构信息化才能构建和信息化治理体系体例优化的重要环节。
 
其次,“家庭病床”模式的开展,深圳市光亮社区健康干事中间的“家庭病床”模式开展的成功原因之一,家庭大夫可根据患者需求直接到上级病院领药,而不受限于国度根本药物目录,是因为“院办院管”的方便(即深圳市光亮社区健康办事中心附属于光明新区医疗集团,是以具有慎密的合作性和协同性)。而就全国规模看,很少基层医疗机构可以或许与上级病院构建这种密切无间的关系,其他地域的社康和病院不具备这种关系则很难实现自由领药,很多老年患者患有慢性病或处于共病状况,因为地点社区没有其所需药品,被迫至二级病院或三级病院购买其处方内药品,由此造成很多不须要的花销(如交通费、时光、诊疗费用等)。
 
3.针对“家庭病床”模式痛点的对策
 
新形势下,针对上述潜在问题,结合我国国情、国度政策和医疗卫生资本设置装备摆设的实际情况,提出以下对策建议
 
(1)优化人事轨制,建立慎密型医联(共)体,增进各级医疗机构有用沟通
 
针对基层大夫和家庭大夫人力资本缺乏的近况,相干部分可以调剂人事轨制和职称晋升轨制。一方面,晋升基层医疗机构医护人员的薪酬待遇,增长对基层医疗机构的当局补贴资金投入;另一方面,调解医护人员的职称评审轨制,将基层医疗机构的干事时长和事迹纳入职称评审轨制中,晋升基层医疗机构医护人员工作的积极性和主动性。此外,可采取基层医疗机构的人员优先的评选轨制,增长基层医疗机构和医护人员的社会影响力和"民众承认度,增长基层医护人员的职业声誉感。当局主管部分进一步完美“医联体”培植,加强对基层医疗机构医务人员营业技巧考核的治理,出台响应的技巧考核政策,考核不合格的赐与一年补习机会,仍不合格的应予辞退,以担保基层医疗机构的干事质量。
 
在基层卫生干事工作的质量上,从今朝晋升家庭大夫签约干事改变为整合性医疗干事(integrative care),在家庭大夫签约的基本上,重点推敲若何为干事人群(尤其是老年人)供给连续性的医疗卫生干事,特殊是要重点推敲居家护理和家庭病床的工作。
 
人才调动方面,三级病院在从医学院校直接招聘医务人员的基本上,每年应有一部分名额从结合体的二级病院中选调,二级病院应当从基层医疗机构中选调,如许可以增长二级病院和基层医疗机构医务人员的进修动力。履行资本共享、人才共享、好处共享和义务共担“慎密型医联体”,在医疗结合体内,上级病院的科室引导与下级病院实行转岗任职,确保整合医疗所需的人力资本。
 
因为今朝医疗机构的层级不合,三级病院往往比基层医疗机构更为周全应用药品种类。因为医疗信息体系尚未同一,各家病院不能共享患者病史及相干病案信息。课题组建议,强化病院联系,增进各级有用沟通:起首,各级病院加强联系,构建计谋互助关系,在取药、处方等方面构建互认机制,加强基层医疗机构的干事才能,削减患者因基层医疗机构缺乏药品而被迫前去上级医疗机构的现象,合理分散患者人群,缓解上级病院的诊疗压力。其次,建立立异与变革的平台,构建病案共享信息体系,尤其是构建基于“家庭病床”模式的经久患者病情观测记录的病案信息共享体系。末了,病案信息共享既要推敲纵向构建,也要推敲横向拓展,因为居平易近具有流动性,横向信息共享体系,可以或许让患者在迁移至其他社区或城市同样使家庭大夫尽快控制患者的情况。
 
还须要增设第三方机构,对家庭大夫及其办事进行评估和考核,病院或卫生监管部分可以构建医疗干事评价体系,从患者知足度、患者患病率、患者健康评价等方面对于家庭大夫进行量化考核,晋升家庭大夫的工作效力。
 
(2)完美行政监管,看重产学研协同效应,构建“互联网+健康”聪明养老
 
起首,要整合医疗干事和社会干事的收集,在“医养结合”模式成长与推动过程中,应秉承“家庭-社区-机构”养老协同成长理念,根据老龄人口身体健康、心理健康、办事需求等实际情况分类指点,制订个性化养老策略,推动具有中国特点、跨部分的医养结合养老模式轨制培植。设立高一级的统筹治理部分,协颐养老医疗资本,建立同一完美的养老和医疗配套政策。明白所属干系部分的职责权限,例如,卫生部分卖力制订医疗机构准入和医疗行动的监管轨制;民政部分负责制订养老机构注册及其天资准入轨制以及纳入医保的天资标准。当局干系部分根据职责权限,分别修订关于养老和医疗资格准入、机构规范、行业治理等干系政策,规范、监督养老机构,防止个体无良者为钱办医养、损害白叟权益的现象,从履行层面推动医养结合干事的同一和完美。
 
其次,以科学研究推动政策制订与监管优化,深刻开展对医养结合养老模式的学术研究。在研究视角上,摸索多学科、多理论的综合应用,从跨学科的视角,多角度对研究对象进行剖析和探讨。加强理论性体系研究和国外经验本土化的研究。加强医养结合机构的准入、审核、评估、监管方面的研究,提出可操作性的建议。开展医养结合立异模式的研究及现有模式成效的研究。要切实面向社会需求,充分应用高新科技结果,构建聪慧养老,履行“互联网+医疗健康”,可以或许有用晋升医疗卫生现代化治理程度,优化资本装备,立异干事模式,提高办事效力,降低干事成本,知足国民群众日益增长的医疗卫生健康需求。
 
2018年,《国务院办公厅关于增进“互联网+医疗健康”成长的看法》明白指出,要推动长途医疗办事覆盖全国所有医疗结合体和县级病院,并慢慢向社区卫生干事机构、乡镇卫生院和乡村卫生室延长,晋升基层医疗办事才能和效力[1]。聪慧养老体系经由过程聪明医养云平台和手机APP,可为白叟供给生活照顾、养老托管、上门诊疗、快速救治、健康监测、安护康宁、健康档案、干事改良、当局监管等全方位的医养干事信息,同时经由过程“云+端”平台,还可实现机构与白叟及白叟亲属之间,当局与机构及社区之间,机构与家政及电商之间同步视频沟通干事,具有精准、高效、快捷、可视的特点。
 
社区居家养老有四大年夜需求:健康、生活、文化和安然,健康和安然是其根本需求。安然方面须要包管人员的居家安然,全方位监测老年人的地舆地位和心理状况。健康方面须要对白叟的身材状况进行跟踪监测并对异常情况及时告警。在平安方面,可以应用定位技巧实现人员及用车的地位跟踪。碰着紧急情况,经由过程智妙手环或其他移动装备呼叫求救,治理呼叫中间后台经由过程确认其地位信息,进行双向通话,尽快进行紧急救济,开启智能化居家养老模式,居家白叟发生紧急情况,经由过程可穿戴装备、人工智能装备进行一键三呼,链接家属、呼叫社区卫生干事中心和120急救中心,三方响应,第一时光居家白叟院前急救到位,实现“及时监控、长途监管、及时挽救”目标,解决居家白叟突发情况挽救不及时的问题。在健康方面,经由过程移动终端收集白叟的心理数据,主动传入云端后台,进行主动数据剖析与处置,将每日收集的数据按期发送给家庭大夫、住院主治医师或其家眷和保姆,给出诊断或康复建议,一方面让老年人及其家眷对老年人身体和疾病状况有个动态了解,另一方面,便于大夫控制老年人的健康状况,更好地进行医疗和康复指导。可以天天进行日常的健康监督、活动及饮食指导,特殊对于一些高危人群,如高血压、糖尿病、脑卒中患者。例如将白叟血压、心跳、血脂等数据采集上传至市级健康数据剖析中心,健康数据剖析中心经过大数据剖析之后,推送健康指数给用户,或者在家眷授权后传送给医师及时存眷健康状况(健康档案、用药记录、护理记载、活动计划、养分套餐、心理抚慰、干事计划等);还可以及时推送专家坐诊信息,用户可以预约长途视频会诊和大夫咨询,使智能化护理与聪慧化医疗有机结合干事全人群(尤其是老年人)健康。但须要看重数据信息的保密性和安然性,防止信息泄露或恶意售卖等。
 
(3)理论实证并举,内涵外延共襄,更新概念内核,拓展“医养结合”外延
 
早在《黄帝内经》中就有“圣人不治已病治未病”的记录(《黄帝内经·素问》),《国语·晋语八》亦提出“上医医国,其次疾人”。医养结合中的“医”,不仅仅是指医疗,而是大健康的概念,尤其在我国人口老龄化加快演进的实际状况下,即为“健康融入所有政策”的具体表现。
 
党的十八届五中全会明白,将培养“健康中国”正式上升为国度计策,党的十九大周全支配了实行健康中国计谋,指出“国平易近健康是民族昌盛和国度强盛的重要标志”。培养“健康中国”是习近平新时期中国特点社会主义思惟的重要组成部分,实行健康中国计策义务,更须要凸起健康保障“体系不美观、全局观、成长不美观”,仅仅存眷发病后的治疗,总体后果差,健康危机有可能愈演俞烈;加强“天人合一”思惟的体系性构造,进行健康教导、健康传播、健康增进,充分应用高新技巧手腕构建生命全过程的危险身分猜测、控制、行动干预、疾病治理与健康干事,晋升健康保障才能和自立性,削减对医疗干预的依附,晋升全民健康程度,让广大庶平易近生活质量更高、生计情况更美,“不患病、少抱病、晚生病、更健康”,活的更有滋味,应是“医养结合”成长的重大年夜计谋目标,是积极主动应对老龄社会寻衅的重要需求,也是实现健康老龄化和健康中国2030的计策目标的必经之路。
 
健康盈余与全平易近福祉慎密结合,是“医养结合”的计策内涵。“医养结合”中的“养”包含:“养病”“摄生”“养心”“养元”,与“医”结合,分别对应着“慢病治理、感染病治理和急救治理”“健康治理”“文化养老、情志疗法&心理关怀”“生态养老”。
 
强调“天、地、人”整体不美观,这就是“医养结合”精力内涵。“医养结合”将中汉文化、医护办事与养老干事结合起来,不仅仅供给传统养老模式所供给的根本生活干事,如日常生活照顾、精力安慰和社会介入,还可以供给预防、保健、治疗、康复、护理和临终关怀等全链条的医疗护理干事,并增进中华优良传统文化的发扬,践行“正气存内、邪不可干”“阴平阳秘、精力甚至”的“文化养老”“绿水青山、宜居情况”“亲近天然、顺遂中道”的“生态养老”,为中国特点社会主义事业增加新的文化内涵。
 
圣贤道德文化对社会的稳定和身体的健康有双重浸染,早在春秋战国时期,就谈到“夫道者,上知天文,下知地舆,中知人事,可以长久”(《黄帝内经》),指出人要健康龟龄,就要有知晓并应用天文、地舆、人事的文化;东汉张仲景的《伤寒论》也提出“人禀五常,以有五藏”,强调“五常”既“仁义礼智信”五德对人五藏的长养浸染;唐代孙思邈《令媛方》进一步指出“故体有可愈之疾,天有可赈之灾,圣人和以至德,辅以人事”……无一不指出圣贤道德文化对社会的稳定和身体的健康有双重浸染,看重并强调“天、地、人”整体不美观观和辩证不美观观;从宜居情况上、从文化上塑造幻想的老龄社会,从而建立起“贵生思惟”和康乐情况、健康习惯,人与己、人与天然、人与人、人与崇奉,顺随中道、协调圆融内化为价值取向,外化为行动[1]。
 
进入新时期,从文化上引领国民适应老龄社会,在老龄社会前提下,赓续铸就中汉文化的新辉煌。在决胜周全建成小康社会、夺取新时期中国特点社会主义伟大年夜成功的征程中,知足当下和将来老年人日益增加的美好生活(生态、物资、精力、文化)须要,营造健康、幸福、快乐的享老生活力氛。从养老到享老,必将成为国民对于美好生活的高层次寻求,实现这一目标,不仅为中国,也为全球积极老龄化作出进献。


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